ДОГОВОР
на оказание услуг				
		«    » _____________________2018 г.					
		г. Архангельск

Общество с ограниченной ответственностью «Гиппократ» (зарегистрировано ИФНС России по АО и НАО в ЕГРЮЛ  01.04.2008г. за №1082901003800, лицензия № ЛО-29-01-002390 от 07.02.2018 г.), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице генерального директора Ситникова Константина Геннадиевича, действующего на основании устава, с одной стороны, и   ФИО       , г.Архангельск, именуемый(-ая) в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны,  заключили настоящий Договор о нижеследующем: 
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1.	Исполнитель принимает на себя обязательства оказывать заказчику, по его желанию и сверх территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, услуги, перечисленные в Приложении №1 к настоящему договору.
2. УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ
2.1.	Заказчик информирован о программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи на территории г. Архангельска
2.2.	Исполнитель оказывает Заказчику услуги на территории медицинского центра либо на дому, если имеется дополнительное соглашение.
3. ЦЕНА И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ.
             3.1. Стоимость Услуги устанавливается действующим прейскурантом (в российских рублях).
3.2. Оплата Услуг осуществляется Заказчиком в порядке 100% предоплаты до получения Услуги путем внесения наличных денежных средств в кассу ООО «Гиппократ»  или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет ООО «Гиппократ».
4. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
4.1. Исполнитель обязан:
4.1.1. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг лицензии учреждения и порядкам, стандартам и требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
4.1.2.  Обеспечить в установленном в учреждении порядке, информацией о режиме работы, перечне платных услуг с указанием стоимости по прейскуранту, условиях и сроках их получения, а так же сведения о квалификации специалистов.
4.1.3. Обеспечить выполнение принятых на себя услуг силами собственных специалистов или внешних консультантов. 
4.1.4. Информировать Заказчика о предполагаемых методах обследования и лечения, возможности развития осложнений при проведении сложных лечебно-диагностических манипуляций.
4.1.5. Исполнитель берет на себя обязательства по соблюдению режима конфиденциальности информации,  полученной при исполнении Договора.
4.2.Исполнитель вправе: для уточнения диагноза и выбора оптимального плана лечения направить Заказчика к другому специалисту. При этом ответственность за выполнение или невыполнение этой рекомендации несет Заказчик. В случае если Заказчик не захочет посещать дополнительных специалистов, врач имеет право отказаться лечить пациента (поскольку не будет иметь полной и достоверной информации для принятия решения о диагнозе и избрания плана лечения).
4.3. Заказчик обязан:
4.3.1.   Оплатить предоставляемую медицинскую услугу в порядке, определяемом настоящим Договором.
4.3.2. Сообщать сведения, необходимые для выбора того или иного метода лечения и способные вызывать осложнения при оказании медицинской помощи, до оказания медицинской услуги (перенесенные заболевания, аллергические реакции, противопоказания и иная необходимая информация).
4.3.3. Выполнять требования медперсонала, обеспечивающие безопасность и качественное представление медицинской услуги, включая выполнение  рекомендаций лечащего врача, соблюдение распорядка медицинского центра, правил санитарно-противоэпидемиологического режима, техники безопасности.
4.3.4. Нести ответственность за сохранность вверенного ему имущества медицинского центра на период оказания медицинской услуги.
4.4. Заказчик имеет право:
4.4.1. Получать информацию  об объеме и качестве медицинской помощи, выполняемой Исполнителем, по настоящему договору.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1.	Исполнитель несет ответственность перед Заказчиком за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения.
5.2.	При несоблюдении Исполнителем сроков оказания медицинских услуг Заказчик вправе по своему выбору:
- назначить новую дату оказания услуг
- потребовать исполнение услуги другими специалистами медицинского центра
- расторгнуть договор и потребовать возмещение затрат в установленном законодательстве порядке.
5.3.  В случае невозможности выполнения услуги, возникшей по вине Заказчика, оказанные услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено законом.
5.4. Стороны вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения Договора. 
5.5. Исполнитель не вправе расторгнуть Договор в одностороннем порядке в случае имеющейся угрозы жизни здоровью пациента.
6. ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ
6.1. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренных настоящим договором или в связи с ним, стороны примут все меры к их разрешению путем переговоров. В случае не возможности урегулировать спор путем переговоров, споры подлежат разрешению в установленном федеральным законодательством порядке.
7. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
7.1.Договор вступает в силу с момента его подписания обеими сторонами и действует до полного исполнения обязательств сторонами по Договору.
7.2.Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую силу.
7.3. Заказчик ознакомлен с перечнем и стоимостью предоставляемых ему услуг и дает свое согласие персоналу медицинского центра на их реализацию.
7.4.Подписывая настоящий договор, Заказчик  дает свое согласие на обработку, а именно: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных: ФИО, дата рождения,  профессия, адрес проживания, состояние здоровья, другие персональные данные с целью оказания услуг по настоящему договору  на срок: до письменного сообщения об отзыве настоящего согласия.
7.5. Подписывая настоящий договор, Заказчик подтверждает свое уведомление Исполнителем о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, а также попытки Заказчика самостоятельно вмешаться в процесс лечения без согласования с лечащим врачом; неявки Заказчика в срок, указанный лечащим врачом,  могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Заказчика.
В случае несоблюдения Заказчиком указанных выше требований, последний лишается права ссылаться на недостатки в качестве оказания медицинской услуги, возникшие в результате несоблюдения указанных требований

8.	Виды диагностического обследования и лечения, рекомендованные Пациенту:				
				
	Стоимость, руб.		Количество	Сумма, руб.			
1 							
2 							
3 							
4 							
				
Итого:					
					
9. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ					
					
Исполнитель
ООО «Гиппократ»  ОГРН 1082901003800
Юр. адрес:    163072 г.Архангельск, пр.Сов.Космонавтов, 180 
Факт. адрес: 163072 г.Архангельск, пр.Сов.Космонавтов, 180 
тел.:  (8182)276-393
Р/сч 40702810700320002234
в Филиал  ПАО "МИНБАНК"  г. Санкт-Петербург
Корр/сч 30101810200000000775
БИК 044030775 ИНН 2901176814 КПП 290101001

_____________________________ /К.Г. Ситников/

		Заказчик
Ф.И.О. 
Адрес: г.Архангельск
тел
Паспортные данные: 
Серия: 
Номер: 
Дата выдачи: ___________________________ 

_______________________ / 
								
Выдана Отделом лицензирования Министерства здравоохранения Архангельской области (тел. 8(8182) 45-45-07) на осуществление следующих видов медицинской деятельности: Работы (услуги), выполняемые: 1) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: медицинскому массажу; медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); сестринскому делу; физиотерапии; 2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: в) при осуществлении специализированной помощи по: дерматовенерологии; клинической лабораторной диагностике; контролю качества медицинской помощи; медицинским осмотрам (предварительным, периодическим): неврологии; общественному здоровью и организации, здравоохранения: оториноларингологии; онкологии; офтальмологии; профпатологии; педиатрии: применению методов традиционной медицины; психиатрии-наркологии; психиатрии; психотерапии; стоматологии терапевтической; стоматологии ортопедической; терапии; ультразвуковой диагностике; урологии; функциональной диагностике; хирургии; экспертизе на право владения оружием; экспертизе профпригодности; эндокринологии; экспертизе временной нетрудоспособности. 2. При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии; вакцинации (проведению профилактических прививок); лечебному делу; операционному делу; 4) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологи (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности); анестезиологии и реаниматологии: гастроэнтерологии; кардиологии; мануальной терапии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); рефлексотерапии; ревматологии; травматологии и ортопедии; стоматологии хирургической; 7. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работу (услуги): 2) при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием.